临潭县城镇职工医疗保障政策

职工医保统筹基金年度最高支付限额：在一个职工医保年度内，职工社会医疗保险统筹基金对参保人员住院发生的符合规定范围内的医疗费用，累计最高支付限额为8万。

职工大额医疗补助基金年度最高支付限额：在一个职工医保年度内，城镇职工大额医疗补助基金累计支付参保人员就医医疗费用的最高限额为年度不封顶。

公务员补助基金年度最高支付限额：在一个医保年度内，公务员补助基金累计支付最高限额为18万。

六、生育津贴

生育津贴以职工所在用人单位上年度职工医疗保险月平均缴费基数为基数，按照女职工生育实际享受产假和职工实际享受计划生育手术休假的天数计发，由用人单位统一领取。用人单位在女职工生育休假期间发放工资高于上年度职工医疗保险平均缴费基数时，不再发放生育津贴。发放工资低于上年度职工医疗保险平均缴费基数时，实际发放与上年度职工医疗保险平均缴费基数的差额为基数，发放生育津贴。

计算公式为：实际计发数=月平均缴费基数（元）/30（天）x假期天数

生育津贴的发放标准按以下天数执行：女职工生育享受 180 天的产假，难产的（包括剖宫产）增加产假 15 天,生育多胞胎的每多生育 1 个婴儿增加产假 15 天。

七、长期护理保险

为贯彻落实《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度指导意见》，长期护理保险是为长期失能人员享受基本生活照料与基本生活密切相关的日常护理等服务提供保障的社会保险。2020年7月甘南州城镇职工长期护理保险正式启动实施，2020年10月，国家医保局确定甘南州为甘肃省唯一国家级试点城市。为进一步扩大宣传，切实减轻因年老、疾病、失智、重度伤残等导致失能职工家庭长期护理的经济负担，不断增强人民群众共享发展的获得感和幸福感，现就城镇职工长期护理保险有关政策说明如下：

（一）申请条件

1.参加了甘南州城镇职工基本医疗保险参保人员，因年老、疾病、失智、伤残等导致失能，经过治疗不能康复，丧失生活自理能力六个月以上的，可以申请长期护理保险待遇；

2.参保人员申请长期护理保险待遇时，应当连续参保缴费2年以上，享受待遇期间应当按照个人缴费标准继续缴费；

3.2020年1月1日前已经参加了甘南州城镇职工基本医疗保险，且连续两年没有中断缴费的参保者(退休不缴费的参保人员除外)。

（二）申请方式

参保人员因年老、疾病、失智、伤残等导致长期失能，生活不能自理，需要长期护理，在申请享受长期护理保险待遇时，可通过线上、线下两种方式进行申请；

1.服务网点现场申请。向居住地所在州县人保财险服务网点(附后)受理窗口提出书面申请；

2.系统平台线上申请通过下载手机APP提出申请。

（三）失能评定标准

评估人员和专家根据《长护失能等级评估表》对被评估人员日常生活能力进行打分，将各项评分相加得到总分，总分范围为0-100分，分数越低代表失能程度越重。

等级划分标准为：

1.正常：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；

2.轻度失能：65-95分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；

3.重度失能：45-60分，需要较大帮助才能完成日常生活活动；

4.重度失能：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。

（四）待遇保障水平

根据州医保局、州财政局有关优化长期护理保险政策的相关要求，采取“基础护理服务+专业护理服务”双规支付体系。其中重度失能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级居家和机构护理月支付标准原基数测算比例统一下调10%，中度失能按原标准执行。

1.基础护理服务

（1）基础护理服务范围。参保人员选择居家护理的，可由其指定的居家护理服务人员提供基础护理服务。

（2）基础护理服务待遇。参保人员选择居家护理的，基础护理服务待遇以失能等级对应的月护理基准费用为基数，按照80％的比例，由长期护理保险基金实行定额支付，具体待遇标准为：中度失能804元/月/人，重度失能Ⅰ级1316元/月/人，重度失能Ⅱ级1462元/月/人，重度失能Ⅲ级1608元/月/人。参保人员指定的居家护理服务人员通过规范化培训的，其基础护理服务待遇为：中度失能1005元/月/人，重度失能Ⅰ级1646元/月/人，重度失能Ⅱ级1828元/月/人，重度失能Ⅲ级2010元/月/人。

2.专业护理服务

（1）专业护理服务范围。参保人员选择居家护理的，在享受基础护理服务基础上，可自愿选择由居家上门类定点护理机构提供专业护理服务。

（2）专业护理服务待遇。参保人员选择居家护理的，专业护理服务待遇根据失能等级不同，由长期护理保险基金实行限额支付，具体待遇标准为：中度失能不超过3次/月/人，重度失能不超过6次/月/人。居家上门类定点护理机构提供的专业护理服务，实行按次计费，每次服务时长不少于1小时，计费标准为150元/次。

甘南州医保局将根据全州经济社会发展水平、长期护理保险基金运行情况、护理费用增长幅度等因素，适时调整支付标准和服务项目。本方案自2025年6月1日起施行。

（五）申请所需材料

1.甘南州城镇职工长期护理保险失能等级评定申请表及承诺书；

2.申请人有效身份证(或户口本)原件和复印件1份；

3.代理人有效身份证(或户口本)原件和复印件1份；

4.申请人为代理人，应提供委托书原件《申请人授权委托书》并加盖手印；

5.申请人社保卡原件和复印件1份；

6.有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制医学检查(检验)报告、入出院记录等完整病历材料的复印件。

（六）有下列情形之一的，不予受理失能评定申请

1.未参加甘南州城镇职工基本医疗保险长期护理保险的；

2.城镇职工基本医疗保险连续参保缴费未达到2年(含)以上的；

3.丧失生活自理能力持续不足6个月的；

4.申报材料不全或提供虚假材料的；

5.距上次评定结论作出未满6个月的，不予受理。

（七）有下列情形之一的，长期护理保险费用基金不予赔付

1.自杀，自残的(精神病除外)；

2.斗殴、酗酒，吸毒(服毒)等行为所致伤的；

3.工伤、交通事故、群体性中毒事故、医疗事故等明确由第三方负担的；

4.出国(境)发生的护理费用；

5.突发性疾病流行和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重病人的长期护理费用；

5.按有关规定不子支付的其他情况。

（八）失能评定程序

申请→审核→信息采集、自动生成、评定结论→公示→评定结论送达

1.参保人员通过线上、线下申请后，人保财险公司将通过电话或短信的方式通知申请人(或其合法委托人)信息采集的具体时间、地点。并要求信息采集过程中必须有一名法定监护人或直系亲属在场；

2.评估员信息采集时，全程录音录像；

3.评估结果将在申请人现住地社区进行公示，公示时间为7天；

4.公示无异议的，在失能评定结论作出后的10个工作日内，我公司将失能评定结论送达申请人，并签字确认。公示有异议的，可在收到评定结论5个工作日内向我公司服务网点提出复评申请；

5.失能等级评定结论应在受理申请后30个工作日内作出。因自然灾害、申请人突发疾病等不可抗力因素导致本次评估工作无法完成的，评定结论时限适时延期。

八、医疗保险基金不予报销的费用

1.非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

2.自杀、自残的（精神病除外）；

3.因斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

4.工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

5.出国出境就医的；

6.各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

7.按有关规定不予补偿的其他情形。

注：以上政策更新至2025年7月份。

临潭县医疗保障局

2025年7月30日